כימיאדה - הרשמה למיונים שלב א' תשפה - הכימיאדה בטכניון

הרשמה למיוני כימיאדה שלב א' תשפ"ה

שם פרטי

שם משפחה

תעודת זהות

אזור מגורים

כתובת ועיר

כיתה

אני כיום בנבחרת ישראל בכימיה (כרמל)

השתתפתי בעבר בנבחרת ישראל בכימיה (גולן)

אני נמצא/ת בנבחרת אחרת

כתובת מייל

טלפון נייד

שם ההורה

שם משפחה הורה

כתובת מייל הורה

שם המוסד החינוכי

כתובת המוסד החינוכי

סמל המוסד החינוכי

שם המורה לכימיה

טלפון המורה לכימיה

אני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמילאתי מעלה נכונים למיטב ידיעתי בעת מילוי טופס זה.

אני מאשר/ת בזאת לצוות הכימיאדה ו/או למי מטעמם לשמור את פרטי טופס זה וליצור עמי קשר באמצעותם בעת הצורך.